SAGRILAFT — Formulario de Vinculación

1

Información Básica de Identificación

Datos personales y de identidad del declarante

Tipo de documento *

Campo requerido

Número de documento *

Campo requerido

Lugar de expedición *

Campo requerido

Fecha de expedición *

Campo requerido

Primer nombre *

Campo requerido

Segundo nombre

Primer apellido *

Campo requerido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento *

Campo requerido

Lugar de nacimiento *

Campo requerido

Nacionalidad *

Campo requerido

Género

2

Información de Contacto y Ubicación

Dirección, teléfonos y correo electrónico

Dirección de residencia / domicilio *

Campo requerido

Ciudad *

Campo requerido

Departamento / Estado *

Campo requerido

País *

Campo requerido

Código postal

Teléfono fijo

Teléfono celular *

Campo requerido

Correo electrónico *

Ingrese un correo válido

3

Información Laboral / Actividad Económica

Ocupación, empresa e ingresos del declarante

Ocupación u oficio *

Campo requerido

Código CIIU

Código de clasificación industrial

Empresa donde labora

Cargo actual

Dirección de la empresa

Teléfono de la empresa

Ingresos mensuales (COP) *

Campo requerido

Egresos mensuales (COP) *

Campo requerido

Total activos (COP) *

Campo requerido

Total pasivos (COP) *

Campo requerido

Otros ingresos (detalle y origen)

4

Información Financiera Detallada

Cuentas bancarias, operaciones en moneda extranjera y origen de fondos

Productos Financieros (Cuentas Bancarias)

Entidad	Tipo de cuenta	Nro. de cuenta

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? *

Sí No

Tipo de operación

Entidad

Monto promedio (USD)

País

Origen de los fondos / recursos *

Campo requerido

5

Información del Representante Legal

Datos del representante legal de la entidad

Primer nombre *

Campo requerido

Segundo nombre

Primer apellido *

Campo requerido

Segundo apellido

Tipo de documento *

Campo requerido

Número de documento *

Campo requerido

Lugar de expedición

Fecha de expedición

6

Accionistas, Socios y Beneficiarios Finales

Composición societaria y beneficiarios reales

Socios / Accionistas / Beneficiarios Finales

Nombre o Razón Social	Tipo Doc.	Nro. Doc.	% Participación	País

7

Personas Expuestas Políticamente (PEP)

Cargos públicos y vínculos con PEP

¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? *

Sí No

Cargo público desempeñado *

Fecha de vinculación al cargo

Fecha de desvinculación

Dejar vacío si aún ocupa el cargo

¿Tiene vínculo con una Persona Expuesta Políticamente? *

Sí No

Nombre completo del PEP

Parentesco o relación

Cargo del PEP vinculado

8

Listas Restrictivas y Declaraciones

Declaraciones juramentadas y autorizaciones

Declaro bajo la gravedad de juramento que los recursos que poseo provienen de actividades lícitas, que no he obtenido ni obtendré recursos provenientes de actividades ilícitas, y que no estoy involucrado en ninguna actividad relacionada con lavado de activos, financiación del terrorismo o financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva.

Autorizo expresamente la consulta y verificación de mis datos en listas restrictivas nacionales e internacionales, incluyendo pero sin limitarse a: Lista OFAC (SDN), Lista de la ONU, Lista de la Unión Europea, listas del GAFI, y demás bases de datos que se consideren pertinentes.

Declaro que no me encuentro vinculado, directa o indirectamente, con actividades de lavado de activos, financiación del terrorismo, o con personas o entidades que se encuentren incluidas en listas vinculantes para Colombia (Lista del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas).

Certifico que la información aquí consignada es veraz, verificable y me comprometo a actualizarla cuando se presenten cambios en la misma. Autorizo a la empresa a verificar y consultar la información aquí suministrada.

9

Documentos Adjuntos

Soportes documentales requeridos

Copia del documento de identidad *

📄

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PDF, JPG o PNG — Máx. 5MB

RUT actualizado *

📋

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PDF, JPG o PNG — Máx. 5MB

Certificación de ingresos o declaración de renta

💰

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PDF, JPG o PNG — Máx. 5MB

10

Firma y Autorización

Consentimiento final y envío del formulario

Lugar de diligenciamiento *

Campo requerido

Fecha de diligenciamiento *

Campo requerido

Firma del declarante *

Autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012 (Habeas Data) y la política de protección de datos de la empresa, para los fines relacionados con el cumplimiento del SAGRILAFT y la gestión de la relación comercial.

Formulario de Vinculación

Persona Natural

Persona Jurídica

Información Básica de Identificación

Información de Contacto y Ubicación

Información Laboral / Actividad Económica

Información Financiera Detallada

Productos Financieros (Cuentas Bancarias)

Información del Representante Legal

Accionistas, Socios y Beneficiarios Finales

Socios / Accionistas / Beneficiarios Finales

Personas Expuestas Políticamente (PEP)

Listas Restrictivas y Declaraciones

Documentos Adjuntos

Firma y Autorización

Formulario de Vinculación

Persona Natural

Persona Jurídica

Información Básica de Identificación

Información de Contacto y Ubicación

Información Laboral / Actividad Económica

Información Financiera Detallada

Productos Financieros (Cuentas Bancarias)

Información del Representante Legal

Accionistas, Socios y Beneficiarios Finales

Socios / Accionistas / Beneficiarios Finales

Personas Expuestas Políticamente (PEP)

Listas Restrictivas y Declaraciones

Documentos Adjuntos

Firma y Autorización

Formulario Enviado